Заявка на размещение

Заявка на заключение Договора оказания услуг по размещению в «Центре молодежи Ямала в г. Санкт-Петербурге».

Фамилия *

Имя *

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Контакный телефон *

Контакнтый E-mail *

ФИО, место работы, телефоны родителей (матери и отца)

Предпочтительная дата начала проживания*

Планируемая дата окончания проживания*

Предпочтительное размещение в комнате

Полное название учебного заведения

Факультет

Курс

Номер группы

Форма обучения

ФИО куратора группы в учебном заведении

Контакный телефон куратора

Адрес Вашей постоянной регистрации (с индексом)

Необходимость временной регистрации в Санкт-Петербурге (Отметить если необходимость есть)

Паспорт серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан